Club d'escalade Roc'Dentelles
A retourner à l'adresse suivante:
Jean-luc bonnefon
Saint veran
84 190 beaumes de venise

Nom: …………………………………………………………………………
Prénom: ……………………………………………………………………
Né(e) le: ……………………………………………………………………


Adresse: …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Téléphone(s) : …………………………………………………………

E mail : ………………………………………………………………………

Joindre obligatoirement un certificat médical attestant de la non contre-indication à la pratique de l'escalade.
Pour les enfants mineurs de moins de 18 ans , veuillez remplir et signer l’autorisation parentale ci-dessous
Je soussigné, ……………………………………, autorise mon enfant ……………………………………
à participer aux activités proposées par Roc'dentelles.
Date :

Signature :